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甘政辦發(fā)〔2011〕249號
各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府有關部門：
省人社廳、省醫(yī)改辦、省財政廳、省衛(wèi)生廳、省民政廳《關于進一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的指導意見》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)予轉(zhuǎn)發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。
甘肅省人民政府辦公廳
二○一一年十月二十一日
關于進一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的指導意見
(省人社廳 省醫(yī)改辦 省財政廳 省衛(wèi)生廳 省民政廳)
為進一步完善我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，強化保障功能，提高保障水平，按照我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體安排部署，現(xiàn)就進一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?工作提出如下指導意見。
一、鞏固擴大覆蓋面，完善全民參保機制。
(一) 鞏固擴大醫(yī)保覆蓋面。充分發(fā)揮街道社區(qū)、就業(yè)服務機構、學校、醫(yī)療機構的作用，做好流動人員、新入學大學生、新生兒等人群參保登記工作，努力做到城鎮(zhèn)居民應保盡保。其中，2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率保持和鞏固在95%以上。
(二) 探索建立醫(yī)保登記制度。研究完善相關配套措施，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？缒甓茸詣永m(xù)保機制，將醫(yī)保年度統(tǒng)一規(guī)范為自然年度，加強與銀行、通信部門的合作，通過銀行自動劃撥、網(wǎng)上繳費、信息提醒等措施，方便居民參保繳費。
(三) 建立繳費年限與醫(yī)保待遇掛鉤機制。城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費每滿3年，統(tǒng)籌基金支付比例相應提高1個百分點，最高上調(diào)5個百分點。中斷繳費后再次參保繳費的，按重新參保人員處理，并在繳費3個月后享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。
二、提高補助標準，完善籌資繳費機制。
(四) 提高財政補助標準。2011年各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每人每年的補助標準不低于200元，其中原有120元中的中央、省級財政補助標準不變；新增的80元，中央財政補助64元，省級財政補助16元；市州、縣市區(qū)財政補助標準為每人每年不低于30元，有條件的市州、縣市區(qū)可適當提高補助標準。
(五) 適當提高個人繳費標準。從2011年起，城鎮(zhèn)居民個人繳費標準每人每年不低于80元；大中專、中等職業(yè)學校(包括技工學校)和中小學學生個人繳費標準每人每年不低于40元；城鎮(zhèn)低保人員繳費標準每人每年不低于20元，民政部門認定的一、二類低保人員的個人繳費部分由縣級民政部門負責從城市醫(yī)療救助資金中代繳。
三、穩(wěn)步提高保障水平，普遍開展門診統(tǒng)籌。
(六) 降低參保居民住院醫(yī)療成本。
1. 降低城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院起付標準。鼓勵居民選擇在一、二級醫(yī)療機構住院治療。一級醫(yī)院起付標準上限統(tǒng)一調(diào)整為100元，二級醫(yī)院起付標準上限統(tǒng)一調(diào)整為300元，三級醫(yī)院住院治療的起付標準下限為700元。對于確需轉(zhuǎn)到二、三級醫(yī)院治療的，不再增加起付標準。
2. 提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷比例。2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例，原則上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不低于80%，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構不低于70%，市級醫(yī)療衛(wèi)生機構不低于60%，省級醫(yī)療衛(wèi)生機構不低于45%。2011年全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例力爭達到70%左右，市、縣和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構政策范圍內(nèi)住院費用平均報銷比例達到70%以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額達到當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入的6倍，且不低于5萬元。對大病患者醫(yī)療費超過最高支付限額以上的部分，采取醫(yī)療救助等措施，切實減輕大病患者的負擔。
(七) 普遍開展門診統(tǒng)籌。按照參保城鎮(zhèn)居民每人每年不低于30元的標準，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬辛兄чT診統(tǒng)籌費用。合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付標準和最高支付限額。重點支付在基層醫(yī)療機構使用的醫(yī)保甲類藥品(包括基本藥物)和一般診療費，重點保障群眾醫(yī)療費用負擔較重的多發(fā)病、慢性病和門診大病，具體病種由省人社廳、省財政廳根據(jù)國家有關規(guī)定，結合我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病種確定。
(八) 擴大保障范圍。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可將參保城鎮(zhèn)居民符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。探索建立孤兒和殘疾居民參保繳費補助辦法，并將符合規(guī)定的醫(yī)療康復項目納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保障范圍。
(九) 加大醫(yī)保對中醫(yī)藥服務的支持力度。中醫(yī)醫(yī)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費用定額結算標準參照同級綜合醫(yī)院標準確定。各級中醫(yī)醫(yī)院在本院使用取得批準文號、經(jīng)物價部門定價和人社部門備案的院內(nèi)中藥制劑，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍。參保城鎮(zhèn)居民使用符合《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目目錄》的針灸推拿、手法復位、夾板固定、拔火罐、小針刀等中醫(yī)適宜技術而發(fā)生的費用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付范圍。
四、加強醫(yī)保基金管理，提高醫(yī)療保障績效。
(十) 加強醫(yī)?；鸸芾?。各地要完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金預算制度，加強月、季、年度基金運行分析，防范基金風險，提高使用效率，基金累計結余達到可支付6個月以上，當年結余超過15%的，要通過適當提高報銷水平等措施，降低結余水平。
(十一) 提高醫(yī)療服務保障績效。探索改革付費方式，控制醫(yī)療服務成本，提高保障績效。結合基金預算管理，探索實行總額預付辦法；結合門診統(tǒng)籌，探索實行按人頭付費方法；結合住院和門診大病，探索實行按病種付費改革。發(fā)揮醫(yī)療保險團購優(yōu)勢，合理確定醫(yī)療保險支付標準。加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中欺詐等違規(guī)行為的處罰力度，逐步將醫(yī)務人員行為納入醫(yī)療服務監(jiān)管范圍。
(十二) 加強經(jīng)辦能力建設。保障經(jīng)辦機構人員和經(jīng)費，提高經(jīng)辦機構人員隊伍素質(zhì)，完善經(jīng)辦機構服務標準和流程，全面推行醫(yī)保費用即時結算，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的經(jīng)辦服務。
五、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展，完善多層次保障體系。
(十三) 加快推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。逐步建立制度統(tǒng)一、標準分檔、待遇與繳費掛鉤的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中，做到基金運行安全、制度平穩(wěn)過渡、各類人群待遇水平不降低。加快整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，搭建統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理平臺，做好各項醫(yī)保制度政策及管理的銜接，方便醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)，避免重復參保、重復補助和重復報銷。逐步探索職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險制度與醫(yī)療機構統(tǒng)一結算辦法，減輕醫(yī)療機構工作負擔，方便參保人員辦理醫(yī)保手續(xù)。
(十四) 逐步探索做好不同地區(qū)、不同制度、不同人群間待遇水平的平衡銜接。各地人社、財政部門要加強對統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)整繳費和待遇水平的指導，逐步均衡區(qū)域間保障水平。進一步規(guī)范完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各縣市區(qū)要逐步統(tǒng)一參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。
(十五) 加強醫(yī)療保障體系的統(tǒng)一規(guī)劃和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與城市醫(yī)療救助之間的銜接，切實減輕大病患者醫(yī)療費用負擔。發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，鼓勵在居民基本醫(yī)療保障基礎上發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足人民群眾多層次醫(yī)療保障需求。
