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- 來源：省政府辦公廳
甘政辦發(fā)〔2021〕111號
各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府各部門，中央在甘各單位：
《甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
各市州人民政府要高度重視，切實加強組織領導，建立協(xié)調機制，抓好工作落實。各統(tǒng)籌地區(qū)要在加快做實職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌的基礎上，2022年6月底前出臺建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制實施細則，確保本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內實施統(tǒng)一政策；2023年1月啟動實施，確保改革任務落地見效。
甘肅省人民政府辦公廳
2021年12月16日
（此件公開發(fā)布）
甘肅省職工基本醫(yī)療保險
門診共濟保障實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），結合我省實際，制定本實施辦法。
第二條 建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，主要是將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。
第三條 建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，要堅持保障基本，統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益；堅持平穩(wěn)過渡，使改革前后待遇順暢銜接；堅持政策聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜，在國家基本政策框架內，鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)從實際出發(fā)，積極探索增強職工醫(yī)保門診共濟保障的有效途徑。
第四條 本實施辦法適用于甘肅省職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱參保人員）普通門診醫(yī)療費用保障。
第二章 門診共濟保障待遇
第五條 建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第六條 調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結構，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
第七條 一個自然年度內，參保人員在定點醫(yī)療機構普通門診累計發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。原則上起付標準按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定；支付比例在職職工為60%左右，退休人員為65%左右，對不同級別醫(yī)療機構設置差別化支付比例。具體起付標準、最高支付限額和支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力科學測算、自主確定。上述標準隨經(jīng)濟發(fā)展作相應調整。
第八條 職工醫(yī)保門診共濟保障機制建立后，要確保普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。繼續(xù)將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診醫(yī)療費用納入門診慢特病保障范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
第三章 服務管理
第九條 完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務納入?yún)f(xié)議管理內容，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理，普通門診定點醫(yī)療機構原則上應以基層醫(yī)療機構為主，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。
第十條 門診醫(yī)療費用支付范圍應符合國家有關基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄管理的規(guī)定。
第十一條 建立健全簡便、快捷的門診醫(yī)療費用結算辦法、經(jīng)辦服務流程，加快推進門診醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結算。參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，門診醫(yī)療費用通過醫(yī)療保障信息平臺直接結算。
第十二條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。相關條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務納入保障范圍。
第十三條 建立適合門診醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，激勵、引導醫(yī)療機構和醫(yī)生合理診療、合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費。
第十四條 加大藥品集中帶量采購力度，醫(yī)療機構應優(yōu)先使用中選藥品?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第四章 個人賬戶管理
第十五條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；原單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)按實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。
第十六條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
第十七條 健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。改革前個人賬戶歷年結余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結轉使用。
第五章 監(jiān)督管理
第十八條 嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。
第十九條 強化對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立門診共濟保障和個人賬戶使用全流程動態(tài)管理機制，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，加強身份認定、處方管理、費用結算等環(huán)節(jié)的審核，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導住院等各類套取醫(yī)保基金的欺詐騙保行為。
第六章 附 則
第二十條 本實施辦法自發(fā)布之日起施行。
