- 時(shí)間：2022-01-04
- 點(diǎn)擊：0
- 來源：省政府辦公廳
甘政辦發(fā)〔2021〕117號
各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會(huì)，省政府各部門，中央在甘各單位：
《甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
甘肅省人民政府辦公廳
2021年12月30日
（此件公開發(fā)布）
甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
為深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，進(jìn)一步推進(jìn)全省醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障全省人民健康，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《甘肅省國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》和《中共甘肅省委甘肅省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》精神，制定本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎(chǔ)和面臨形勢
（一）發(fā)展基礎(chǔ)。
“十三五”期間，全省認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，全面推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，醫(yī)療保障制度體系日趨完善，重點(diǎn)領(lǐng)域改革取得突破，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保障治理和服務(wù)水平顯著提高，為全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展發(fā)揮了更加有力的兜底保障作用。
制度體系基本建立。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系基本形成。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度全面建立。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次逐步提高，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)平穩(wěn)推進(jìn)。
體制機(jī)制更加完善。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、經(jīng)辦服務(wù)等職能整合優(yōu)化。組建省、市、縣三級醫(yī)療保障部門，初步建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制不斷完善。醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系更加規(guī)范、便民，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理更加規(guī)范。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障機(jī)制普遍建立。
重點(diǎn)改革取得成效。建立甘肅省中藥飲片談判采購機(jī)制，大力支持隴藥大品牌大品種參與甘肅藥品集中采購，有效促進(jìn)我省中藥產(chǎn)業(yè)和地方醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展。著力推進(jìn)高值醫(yī)用耗材治理，藥品集中帶量采購工作實(shí)現(xiàn)常態(tài)化。全面推行總額預(yù)算下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，穩(wěn)步推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)工作?；鸨O(jiān)管制度改革持續(xù)推進(jìn)，基金安全防控體系初步建立，綜合監(jiān)管格局基本形成，打擊欺詐騙保成效明顯。
發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。加快建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)便捷可及大服務(wù)、智能精準(zhǔn)大治理、安全可靠大支撐的建設(shè)目標(biāo)。推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，方便群眾就醫(yī)購藥結(jié)算。開展醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化水平不斷提高。深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等政策法規(guī)，醫(yī)療保障法治化水平不斷提升。
助力打贏脫貧攻堅(jiān)。將建檔立卡貧困人口全部納入醫(yī)療保障范圍，實(shí)施參保資助，應(yīng)保盡保。建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障全覆蓋，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平普惠、大病保險(xiǎn)合理傾斜、醫(yī)療救助兜底保障。對“兩州一縣”和特殊困難人員進(jìn)行傾斜。助力全省574.95萬貧困人口實(shí)現(xiàn)脫貧。
疫情防控措施得力。及時(shí)出臺(tái)疫情防控各項(xiàng)保障政策，緊急撥付集中救治專項(xiàng)預(yù)付金，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。開展疫情防控防護(hù)物資協(xié)調(diào)保障工作，加強(qiáng)重點(diǎn)藥品監(jiān)測預(yù)警，完善重點(diǎn)藥品應(yīng)急保供政策。降低新冠病毒核酸檢測價(jià)格，助推擴(kuò)大核酸檢測覆蓋面。會(huì)同財(cái)政部門在醫(yī)?；鹬袉瘟袑ｍ?xiàng)資金，推進(jìn)全民免費(fèi)疫苗接種。全面落實(shí)“六保”任務(wù)，扎實(shí)做好“六穩(wěn)”工作，制定出臺(tái)我省企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)減緩征繳政策，為企業(yè)減征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用12.36億元。
群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2020年全省參保人數(shù)2590.4萬人，參保率97.84%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2016年的每人每年420元提高到2020年的550元，財(cái)政補(bǔ)助資金從2016年的93.6億元增長到2020年的124.7億元。職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別達(dá)82%和72%。異地就醫(yī)備案服務(wù)更加便捷，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步推進(jìn)，跨省及省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。全面執(zhí)行國家組織的藥品耗材集中帶量采購中選結(jié)果，節(jié)約資金超過10億元。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，精簡辦事材料，壓縮辦理時(shí)限，梳理政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，建立服務(wù)事項(xiàng)清單，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)高頻事項(xiàng)“一窗辦”“跨省辦”。
（二）面臨形勢。
“十四五”時(shí)期是我國全面建成小康社會(huì)、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，是推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，習(xí)近平總書記對醫(yī)保工作作出一系列重要指示批示，為新時(shí)期醫(yī)療保障工作指明了前進(jìn)方向、提供了根本遵循。黨中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，省委、省政府出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，明確了“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)任務(wù)和路徑舉措，規(guī)劃了藍(lán)圖。
我省的醫(yī)療保障事業(yè)經(jīng)過快速發(fā)展，覆蓋全民的醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)基本建成，醫(yī)療保障領(lǐng)域改革持續(xù)推進(jìn)，民生保障作用更加突出，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。但應(yīng)清醒認(rèn)識到，我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的問題還比較突出?？沙掷m(xù)發(fā)展面臨風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用支出之間矛盾突出，保持基金當(dāng)期收支平衡和可持續(xù)運(yùn)行壓力持續(xù)加大。門診共濟(jì)保障能力相對不足，重大疾病保障還有短板。醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)力量不足，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域改革協(xié)同性有待加強(qiáng)?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐現(xiàn)象仍有發(fā)生，基金監(jiān)管任務(wù)繁重。
“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障工作要著眼全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略全局，精心謀劃，改革創(chuàng)新，完善醫(yī)療保障制度體系，提升醫(yī)療保障治理能力，有效保障人民群眾健康，為建設(shè)幸福美好新甘肅、開創(chuàng)富民興隴新局面發(fā)揮更好的兜底保障作用。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，完整準(zhǔn)確全面貫徹新發(fā)展理念，加快構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康甘肅戰(zhàn)略，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，增進(jìn)全省人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
1.堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國特色、符合省情特點(diǎn)的醫(yī)療保障制度。堅(jiān)持統(tǒng)一性，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。
2.堅(jiān)持以人民健康為中心。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，實(shí)施更加公平、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，推進(jìn)共同富裕。
3.堅(jiān)持?；?、可持續(xù)。堅(jiān)持實(shí)事求是、盡力而為、量力而行的原則，把保基本理念貫穿始終，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止過度保障和保障不足，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
4.堅(jiān)持系統(tǒng)高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各制度之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的協(xié)同性，建立基本醫(yī)療體系與基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)。
5.堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革，加強(qiáng)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機(jī)制。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，為群眾提供更加高效、便捷的服務(wù)。
6.堅(jiān)持共享共治。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會(huì)協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動(dòng)各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標(biāo)。
到2025年，全省醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制建設(shè)和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
1.建設(shè)公平醫(yī)保。醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌全面做實(shí)，省級統(tǒng)籌逐步推進(jìn)。嚴(yán)格落實(shí)待遇清單制度，實(shí)現(xiàn)待遇政策公平統(tǒng)一，醫(yī)保制度碎片化問題解決取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，制度間、群體間、區(qū)域間醫(yī)療保障水平差距明顯縮小，大病和慢性病保障水平顯著提升，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)有序推進(jìn)。
2.建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，醫(yī)療保險(xiǎn)依法治理和監(jiān)管能力明顯提高，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理和基金監(jiān)管更加規(guī)范、高效。
3.建設(shè)安全醫(yī)保。防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立，信息平臺(tái)運(yùn)維安全平穩(wěn)，數(shù)據(jù)安全有效保障，醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系健全完備，基金安全得到有力保障。
4.建設(shè)智慧醫(yī)保。全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建成使用，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化廣泛運(yùn)用，全渠道、全業(yè)務(wù)、全流程醫(yī)保數(shù)字化治理體系和經(jīng)辦服務(wù)體系基本形成，傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式共同發(fā)展，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。
5.建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，各類保障有機(jī)銜接?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性大幅提升。
三、重點(diǎn)任務(wù)
（一）持續(xù)提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。
1.全面覆蓋、分類參保。按照應(yīng)參盡參、依法參保的要求，落實(shí)全民參保計(jì)劃。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。落實(shí)困難群眾分類資助參保政策。
2.優(yōu)化服務(wù)、便捷參保。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收體制改革，提高征繳效率。持續(xù)加強(qiáng)參保政策宣傳。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，強(qiáng)化政府考核，進(jìn)一步增強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)與商業(yè)銀行等部門“線上+線下”的合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。做好跨統(tǒng)籌區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
3.技術(shù)支撐、高質(zhì)量參保。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢。充分利用全國醫(yī)療保障信息平臺(tái)和全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)，全面清理無效、虛假、重復(fù)參保數(shù)據(jù)，有效識別參保人員狀態(tài)，提升參保質(zhì)量。
（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制。
1.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇制度。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體保障功能，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌。穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇和門診待遇，完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制。
2.落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。規(guī)范基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。建立健全重大事項(xiàng)請示報(bào)告制度。
3.規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度。
4.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。制定全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助基本政策。建立救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別機(jī)制，實(shí)施分層分類救助?？茖W(xué)確定救助范圍，全面落實(shí)重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)資助政策，健全重點(diǎn)救助對象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，建立依申請救助制度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。規(guī)范醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相一致。
5.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，構(gòu)建醫(yī)療保障防貧減貧長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。繼續(xù)實(shí)施資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)傾斜支付、醫(yī)療救助托底保障等各項(xiàng)醫(yī)療保障幫扶政策。開展因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測工作，建立防范和化解因病致貧返貧主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制、動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制、信息共享機(jī)制、精準(zhǔn)幫扶長效機(jī)制。
6.完善重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國家制度安排，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)用豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制。統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
7.完善生育保險(xiǎn)政策。繼續(xù)落實(shí)生育保險(xiǎn)待遇保障，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制。
1.完善責(zé)任均衡的籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民人均可支配收入掛鉤。執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度。提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的比重。探索應(yīng)對人口老齡化醫(yī)療費(fèi)用的多渠道籌資政策，加強(qiáng)財(cái)政對醫(yī)療救助的投入。
2.鞏固提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，鞏固城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌成效，全面實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌。探索推進(jìn)市以下醫(yī)療保障部門垂直管理，推動(dòng)省級統(tǒng)籌。
3.強(qiáng)化基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，增強(qiáng)預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束力。加強(qiáng)基金中長期精算，建立基金運(yùn)行月監(jiān)測、季分析、半年評估制度，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和收支平衡機(jī)制。探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效評價(jià)體系，促進(jìn)基金中長期可持續(xù)。
（四）鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。
1.鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍，提高保障水平。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品。注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作用，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力。
2.完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的保本微利型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等各類醫(yī)療保險(xiǎn)互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等各類醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享和“一站式”結(jié)算。
3.加強(qiáng)監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立并完善績效評價(jià)機(jī)制。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高保障服務(wù)能力。
（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。
加強(qiáng)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，推進(jìn)“一站式”結(jié)算，提高服務(wù)保障能力。充分發(fā)揮醫(yī)療保障和醫(yī)療互助的協(xié)同效應(yīng)。堅(jiān)持職工醫(yī)療互助的互濟(jì)性和非營利性，更好減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（六）穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
按照國家部署，加快推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)國家試點(diǎn)，完善多渠道籌資機(jī)制，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評估標(biāo)準(zhǔn)。做好長期護(hù)理保險(xiǎn)基金與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。健全長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，探索不同統(tǒng)籌地區(qū)之間長期護(hù)理費(fèi)用異地結(jié)算辦法，逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員等群體的長期護(hù)理保障需求，完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會(huì)力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。
（七）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制。
1.統(tǒng)一醫(yī)保目錄管理。積極做好國家醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等基本醫(yī)保目錄庫的落地實(shí)施，建立目錄庫與陽光掛網(wǎng)產(chǎn)品信息協(xié)同的動(dòng)態(tài)更新機(jī)制。創(chuàng)新國家談判藥品供應(yīng)保障方式，建立健全“雙通道”管理和部分藥品單獨(dú)支付機(jī)制，保障患者用藥需求、提升用藥可及性。規(guī)范中藥飲片、民族藥、醫(yī)院制劑醫(yī)保準(zhǔn)入及管理，將符合條件的及時(shí)納入醫(yī)保支付范圍，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。按規(guī)定做好省級增補(bǔ)藥品的消化退出工作。
2.深化醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，建立精準(zhǔn)、科學(xué)、有效的支付方式制度，完善醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷水平差距，支持建立分級診療體系，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。全面實(shí)行總額控制下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，全面推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)。到2025年，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)的醫(yī)?；鹫既糠蠗l件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_(dá)到70%。開展門診支付方式改革。完善縣域緊密型醫(yī)療共同體總額付費(fèi)支付政策，探索開展中醫(yī)適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革，開展醫(yī)保支付方式改革績效評估。
3.健全醫(yī)保支付規(guī)則體系。發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，適應(yīng)藥品、醫(yī)用耗材陽光采購和集中帶量采購要求，結(jié)合基金承受能力以及群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，率先建立健全相配套的醫(yī)保支付規(guī)則體系。完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍管理，明確醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平，逐步建立科學(xué)、公正、透明的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)、新項(xiàng)目有序發(fā)展，為基本醫(yī)療提供更有價(jià)值的供給。
4.健全對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。有條件的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。
5.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理。全面實(shí)施醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理范圍。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善協(xié)議考核辦法，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議第三方考核機(jī)制和服務(wù)等級評價(jià)體系，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
（八）健全醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。
1.深化藥品、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購制度改革。完善藥品分類采購政策和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。建立健全藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購工作體制機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)國家組織的集中帶量采購工作，推進(jìn)全省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化開展。建立招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標(biāo)采購平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善支付標(biāo)準(zhǔn)與招標(biāo)采購價(jià)格協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動(dòng)集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式。
2.完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。構(gòu)建以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，健全價(jià)格信息共享機(jī)制、醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，持續(xù)治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目審核和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目受理審核辦法。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整時(shí)，重點(diǎn)考慮中醫(yī)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
3.深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類管理、考核激勵(lì)、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)入和退出機(jī)制。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測機(jī)制，逐步理順比價(jià)關(guān)系，統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療發(fā)展需要和各方承受能力，優(yōu)化診療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療服務(wù)收入占公立醫(yī)院收入的比例。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、專業(yè)地位、功能定位等因素，合理確定相關(guān)價(jià)格，有效引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。及時(shí)審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，支持臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用。
（九）加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。
1.建立健全監(jiān)督檢查制度。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)日常監(jiān)管，推行專項(xiàng)整治、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等多形式檢查監(jiān)管制度，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，確?；鸢踩?。健全“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，規(guī)范不同檢查形式的對象、內(nèi)容、工作要求和流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升行政執(zhí)法能力。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
2.全面建立智能監(jiān)控制度。建設(shè)統(tǒng)一的智能監(jiān)管子系統(tǒng)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值（DIP）付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
3.建立醫(yī)療保障信用管理體系。逐步建立醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價(jià)、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動(dòng)實(shí)施分級分類監(jiān)管。建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信用積分?jǐn)?shù)據(jù)管理系統(tǒng)，制定醫(yī)療保險(xiǎn)信用積分管理辦法，利用醫(yī)療保險(xiǎn)信用積分確定信用主體等級，將各類醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)經(jīng)濟(jì)處罰與醫(yī)療保險(xiǎn)信用積分直接關(guān)聯(lián)，形成可視化監(jiān)管和透明科學(xué)決策。對監(jiān)管對象實(shí)行差異化監(jiān)管措施，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會(huì)危害大的醫(yī)療保障違法失信責(zé)任主體納入嚴(yán)重失信主體名單，依法依規(guī)開展失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)信用承諾制度，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
4.健全綜合監(jiān)管制度。完善部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。大力推進(jìn)部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個(gè)人依法依規(guī)依紀(jì)嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件。
5.完善社會(huì)監(jiān)督制度。發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，構(gòu)建多方協(xié)同的基金安全防控體系，推動(dòng)政府治理、社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。完善第三方績效考核制度、社會(huì)監(jiān)督員制度和欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，健全完善要情報(bào)告制度。用好基金監(jiān)管曝光臺(tái)，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例的收集遴選和公開通報(bào)。建立信息強(qiáng)制披露制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況。
（十）加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥有效聯(lián)動(dòng)。
1.優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略購買作用，探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)改革，建立“總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用”機(jī)制，支持緊密型城市醫(yī)聯(lián)體、緊密型縣域醫(yī)共體等整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容布局，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，加強(qiáng)首診行為管理，加大差別化支付激勵(lì)政策，推進(jìn)基層首診制落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源、患者、基金三下沉。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。完善檢查檢驗(yàn)政策，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、上門醫(yī)療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用。
2.提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。深化審評審批制度改革，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)各領(lǐng)域協(xié)同創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)，完善省級中藥材標(biāo)準(zhǔn)和中藥飲片炮制規(guī)范，鼓勵(lì)和支持創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械的研發(fā)和應(yīng)用。有序推進(jìn)藥品追溯體系建設(shè)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。完善唯一標(biāo)識政策，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識在衛(wèi)生、醫(yī)保等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。健全完善藥品監(jiān)管制度機(jī)制，科學(xué)有序?qū)嵤┍O(jiān)督檢查，持續(xù)提升藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物濫用監(jiān)測的有效性。逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫存和產(chǎn)能報(bào)告制度，拓展供應(yīng)渠道，保障集中采購藥品供應(yīng)，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢和藥師作用。
3.強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索形成醫(yī)療保險(xiǎn)利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判機(jī)制。引導(dǎo)社會(huì)力量參與醫(yī)保政策研究、醫(yī)保服務(wù)滿意度評價(jià)。開展區(qū)域協(xié)商共治試點(diǎn)工作，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
（十一）健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。
1.加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識、窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)。大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。
2.提升服務(wù)質(zhì)量。實(shí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單及辦事指南，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。加快推進(jìn)各類人群參保、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)住院直接結(jié)算等公共服務(wù)網(wǎng)上辦理，實(shí)施異地門診和購藥直接結(jié)算。探索實(shí)施“視頻辦”，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，建設(shè)與12345熱線相銜接、統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)熱線，實(shí)施“好差評”制度，提高醫(yī)保公共服務(wù)運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。
3.全面推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，提高異地就醫(yī)線上備案率和直接結(jié)算率，實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化直接結(jié)算。
4.健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡化優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，定期修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。健全跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。
5.探索經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障部門職能建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。
6.更好服務(wù)重大區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略及高水平對外開放。搶抓“一帶一路”戰(zhàn)略機(jī)遇，推動(dòng)醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)ν夂献鹘涣?，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。
（十二）強(qiáng)化法治支撐。
1.加快醫(yī)療保障法治建設(shè)。積極貫徹實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療保障法律法規(guī)，推進(jìn)依法行政。深化“放管服”改革，完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單，全面推進(jìn)權(quán)力公開透明運(yùn)行。嚴(yán)格按重大行政決策程序，加強(qiáng)行政規(guī)范性文件的制定和監(jiān)督管理。
2.規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)保行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，約束行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。改進(jìn)執(zhí)法方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。壓實(shí)市縣醫(yī)療保障部門執(zhí)法主體責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)療保障執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷規(guī)范執(zhí)法行為，全面提高執(zhí)法隊(duì)伍的整體能力和水平。
（十三）推動(dòng)安全發(fā)展。
強(qiáng)化基金管理，全面實(shí)施基金運(yùn)行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。落實(shí)數(shù)據(jù)分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強(qiáng)內(nèi)部控制，梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立健全流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評估、運(yùn)行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。
（十四）加快醫(yī)療保障信息化建設(shè)。
1.加快推進(jìn)國家醫(yī)療保障信息化試點(diǎn)省建設(shè)。全面建成“標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級集中、平臺(tái)省級部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋”的省級醫(yī)療保障信息平臺(tái)，對接國家平臺(tái)，融入全國醫(yī)療保障信息化“一張網(wǎng)”。加快甘肅省“數(shù)字政府”醫(yī)保政務(wù)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，提升醫(yī)保管理和政務(wù)服務(wù)能力。探索醫(yī)療保障信息化與區(qū)塊鏈技術(shù)的結(jié)合。
2.完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”領(lǐng)域，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價(jià)體系。
3.提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。發(fā)揮全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)優(yōu)勢，加強(qiáng)對醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、使用，為醫(yī)療保障智能客服、基金監(jiān)管、藥品采購、公共服務(wù)等業(yè)務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐，為參保群眾提供更加便捷、可及的醫(yī)療保障服務(wù)。完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，提升精細(xì)化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。
（十五）健全標(biāo)準(zhǔn)化體系。
1.完善標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動(dòng)、部門合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面發(fā)揮更好的作用。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。
2.加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作。實(shí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)國家基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單。
四、實(shí)施保障
（一）堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的全過程。將醫(yī)療保障納入民生工程，立足實(shí)際、科學(xué)謀劃，精心部署、扎實(shí)推進(jìn)，確保醫(yī)療保障規(guī)劃落到實(shí)處，規(guī)劃目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。
（二）健全實(shí)施機(jī)制。建立規(guī)劃實(shí)施機(jī)制，做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解，明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線圖，提升規(guī)劃實(shí)施效能。完善“動(dòng)態(tài)監(jiān)測—中期評估—總結(jié)評估”的規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測評估體系，綜合運(yùn)用部門考評和第三方評估手段抓好監(jiān)測評估工作，動(dòng)態(tài)監(jiān)測重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況，嚴(yán)格把握中期評估節(jié)點(diǎn)，做好相關(guān)目標(biāo)任務(wù)調(diào)整，按期開展總結(jié)評估。
（三）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。堅(jiān)持政治引領(lǐng)、服務(wù)大局，堅(jiān)持科學(xué)統(tǒng)籌、務(wù)實(shí)高效，努力打造一支忠誠、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障干部隊(duì)伍。優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，穩(wěn)妥、合理、有序引進(jìn)緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)人才。實(shí)施醫(yī)療保障隊(duì)伍專業(yè)能力提升計(jì)劃，不斷提高干部隊(duì)伍能力素質(zhì)。營造風(fēng)清氣正、積極向上的干事創(chuàng)業(yè)氛圍。
（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確政治導(dǎo)向，做好醫(yī)療保障政策解讀，完善新聞發(fā)布機(jī)制，強(qiáng)化輿情監(jiān)測和管理。加大醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開展宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)社會(huì)各界共同關(guān)心和支持醫(yī)療保障工作。
